阿图·葛文德 王一方主编 - 社会文化榜-社科
新手医生阿图满怀抱负进入梦想中的白色巨塔，他将遇到哪些意想不到的试炼？硬着头皮第一次拿起手术刀的他，将如何处理突如其来的变故？在错误切开病人气管的时候，他如何面对从手边一丝丝逝去的生命？在“成功是常态，失败就是一条人命”的职业生涯中，在每一个或者温暖或惊悚的病例故事背后，都是生与死的殊死较量。本书精选了14个主题，从不同侧面展现了医生所面对的世界的不确定性，和做抉择时需要考虑的复杂因素。一个个医学现象背后，是外科医生群体的自我审视与修炼。适合医疗界人士、政策制定者和普通大众阅读。入选“亚马逊年度10大好书”，比《豪斯医生》更人性，比《白色巨塔》更真实。 ? 医学有理可循，疾病变化万千。世间没有完美的医生，在病魔面前，妙手仁心的医疗工作者也会不时体会孩童般的无力感。雾里看花的错觉和偏见，将在这本诚恳的医生手记中烟消云散。作者阿图·葛文德是哈佛医学院外科副教授，于2010年跻身《时代周刊》评选的“100位最具影响力人物”，他是白宫最年轻的健康政策顾问，全盘托出医疗体系中那些鲜为人知的真相。
书名：医生的修炼：在不完美中探索行医的真相 作者：【美】葛文德 c:11
生命必须穿越复杂性（混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性），然后追逐纯美的境界，但完美永远无法抵达，生命必然走向涅槃。 c:661
即使到了高年资阶段，他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。 c:844
这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。 c:618
他不由自主地点点头，几乎是在无意识的情况下把自己的命运交到了我们手中。 c:69
我发现医学真是很奇妙，在很多方面很难解释。风险那么高，病人却信任我们，将性命交付我们，让我们自由发挥。我们将针管刺入病人体内，熟练地操纵着他们体内的化学、生物、物理等一切反应，使他们慢慢失去知觉，处于无意识状态，然后把他们的身体打开，露出五脏六腑。之所以这样做，来源于我们对医学技术持久不变的信心，深知医生这一职业要做什么。不过，当你靠近我们时，近得可以看到我们皱起来的眉头、不解的神情和成功与失败时，你就会发现，医学是如此混乱、麻烦和不确定。 c:416
我们医院有强大的医疗团队、顶尖的医疗设备，即使这样，也并不意味着我们一定能将他治愈 c:68
他表现得很可爱、很勇敢，一个孩子能做到的往往超乎你的想象。 c:88
之后，当我在图书馆查阅相似的病例报告时，才发现确实还有其他更好的选择，其中最安全的处理方法应该是帮他装一个人工心肺机。后来，我们讨论这件事时，我发现没有一个人后悔当初那么做。安迪得救了才是最重要的，这才是目的。 c:164
医学并不是一门完美的科学，而是一个时刻变幻、难以琢磨的知识系统。不断进步的科学技术指引着我们，当然也有习惯和本能，还要靠一些经验，有时还有运气，然而我们知道的和我们追求的目标之间总会存在一段差距，不过正是这个差距驱使我们更努力地做每一件事。 c:727
在这之前，我从来没有做过这类手术。我的白大褂的口袋里装得满满的：病人的检查结果单、心肺复苏术（CPR）操作守则卡片、两本外科设备手册、一个听诊器、急救包、餐票、笔形手电筒、剪刀和一堆加起来约1美元的硬币。 c:54
苏医生告诉我怎样做才能避免伤到肺脏，还教我如何找到锁骨下面的静脉血管——一条位于肺部顶端、直通胸腔大静脉的血管，她告诉我，“针要垂直戳入锁骨正下方”。她几乎一气推到底，然后回抽针筒，抽出来的血呈暗红色，这表明她成功了。她说：“如果抽出来的血是鲜红色的，就说明戳到动脉了，那可不太妙！” c:40
苏医生到了，问道：“血小板是多少？”[插图]我答不上来，因为太紧张而忘了检查。她到电脑前查了下数据，结果显示正常。 c:30
走出病房，苏医生对我说：“下次你一定可以做得更好。不必担心那么多，如果你什么都做得很好，你就该坐到我这个位置了。多加练习，你一定可以做好！”我仍然觉得很沮丧 c:244
我努力试着给她一种可靠的印象，而不像个刚拿到毕业证的实习医生。 c:20
“哇，一定很疼。”我白痴地说了一句。 c:17
我将X光片拿给她看：“你看，螺钉嵌入了你的第一跖骨前端。”她问：“那么你想怎么做呢？”对啊，要怎么做呢？ c:15
外科手术像其他事情一样，技巧和信心是从经验中累积的。就和网球运动员、钢琴弹奏家和电脑修理工一样，我们都需要不断练习才能熟练掌握职业技能。不过，医生有一点与众不同：我们是在用人做练习。 c:544
.Anders Ericsson）说，想要成为一等一的高手，最重要的内在因素就是心甘情愿地长时间接受千锤百炼 c:839
外科训练其实就要不断重复这样的过程：开始时到处碰壁，然后一点一点地摸索，最终掌握了一些技巧。首先，要做好最基本的准备工作： c:266
长期以来，医院都在给病人最好的照顾和给新人增加练习机会之间徘徊不定。住院医生在练习时总是有主治医生监督指导，从而减少伤害 c:240
病人也希望技术不断成熟和进步，但是没有人愿意面对技术进步的前期代价，用英国某份报告中的一句话来说：“为保证病人的安全，应该尽可能消灭学习过程。”但这只是美好的愿望。 c:354
这种冷血机制的好处不只是提供新手学习的机会，同时也保证了公平。如果学习过程中一定会造成伤害，那么对每个人应该都是一样的。如果有机会选择，那么能选择的人只有那些关系户，像医生的孩子有选择的机会，而卡车司机的孩子却没有。如果不是每个人都有选择机会，那么还是不要有选择比较好。 c:300
看一遍，做一遍，教一遍。” c:88
我努力地适应教导者的新角色。承担自己失败的责任已经够痛苦了，现在还要为别人承担责任，想到这里，我感到更郁闷了。 c:179
我告诉自己，现在还不能接手，我要尽可能让她自己完成手术，这样她才能学会。 c:15
我告诉自己，现在还不能接手，我要尽可能让她自己完成手术，这样她才能学会。 c:121
图中包含了12导极，每一个导极都会产生一种不同的曲线记录，每一种曲线都有英文字母做标识：比如，从一开始就下降的曲线被称为Q波，心脏收缩突然向上升起的被称为R波，随后又向下的被称为S波，受冲击后显示环型波的曲线被称为T波。 c:171
从进入医院的第一天起，我们就明白医生是不被允许犯错的。花时间和病人搞好关系是好的，但必须是在X光片判断无误、每种药剂称量准确的前提下。医生不可以遗忘病人的过敏症或病史等问题，也不可以误诊。在手术室中，没有多余的动作，没有多余的时间，也没有多余的血可以被浪费。毕竟，这关乎人命。 c:285
他们在肖尔代斯医院当过一年学徒后，就成了世界上最好的疝气修补医生。我不禁想：如果你将来除了疝气修补之外不想做其他手术，那么真的需要接受完整的专业训练（4年医学院学习，5年以上的住院医生训练）吗？ c:87
为什么电脑能胜过人脑呢？社会学家罗宾·道斯（Robyn Dawes）认为，首先，人总是易变的。我们很容易受他人意见的影响，此外，看事情的角度、最近的经验、注意力的分散以及信息的传播方式都影响着我们的判断。其次，人类不善于全面考虑各方面因素。人们总是把可变因素看得太重，而忽略其他的重要因素。 c:359
公众认为医疗过失是某些医生的不称职造成的，律师和媒体也这样想，但实际上并非完全如此。医疗过失其实经常发生，而且每个医生都有可能出现过失，只是我们很少能亲眼看到医疗过失的发生，因此常常产生误解。错误发生了，我们情愿认为它们是异常的。 c:210
在医院里，住院医生大都会处理一些即时性的任务，而且总是有主治医生在一旁监督指导。 c:25
我告诉自己，这很简单，真的不用紧张：在喉结处有一个小小的间隙，这里有一层薄薄的纤维组织，也就是环甲膜。切开它，你就进入气管了。然后把一条10厘米长的塑胶管插进去，连接起氧气筒和呼吸机，就OK了。但这只是理论。 c:61
没有时间再等了。缺氧4分钟，病人即便没死，脑部也会因此受到永久性损伤 c:67
医疗官司最终能否打赢，主要取决于原告病人的状况有多惨，而并非这个结果是不是由医疗过失所造成的。 c:323
不仅每个人都会犯错，而且每个人都常常会犯错。如果犯错后我们的行为模式不做相应调整，依然我行我素，那么不但不能消除错误，反而会一发不可收拾。 c:369
这个18岁的女孩是到医院拔智齿的。在做全身麻醉的时候，麻醉科医生把本该插入气管的呼吸管插进了她的食道，这个医生并没有及时发现错误，结果不到几分钟，女孩就因为缺氧死亡。 c:42
他决定用关键事件分析法（在20世纪50年代被用来分析飞行事故）来探索麻醉的问题 c:13
大家向来认为麻醉在一开始时最危险（就像飞机在起飞时最容易出差错），然而案例分析发现，最危险的时候其实是麻醉进行到一半的时候，这时正是医生的警觉松懈的时候。最常见的疏忽是没注意到病人的呼吸是否出现问题，而造成呼吸问题的原因可能是管线松动、呼吸管没接好或者麻醉机使用不当。 c:115
我们已经听不到因为呼吸管连结出现问题或呼吸管插错部位引起的麻醉致死案例。不到10年，麻醉致死率已经降到二十万分之一，是以前的1/20。 c:48
1998年，美国骨科医学会（American Academy of Orthopedic Surgeons）就提倡了一个简单的预防方法，所有的骨科医生在为病人手术之前，必须用笔在要开刀的部位上做标记。 c:19
1998年，美国骨科医学会（American Academy of Orthopedic Surgeons）就提倡了一个简单的预防方法，所有的骨科医生在为病人手术之前，必须用笔在要开刀的部位上做标记。 c:109
有非常多的证据显示，潜伏错误和系统因素可能会导致医疗事故：像是缺乏标准化程序、医生经验不足、医疗机械的设计不够精良、技术人员短缺、团队合作欠佳、手术时间不对或医疗企业化的影响等，不胜枚举。 c:137
但是要注意一点，如果你在手术中不小心切断了总胆管，胆汁就会回流，造成肝脏损伤，10%～20%的病人甚至会因此而丧命，而幸存的病人也可能由于肝脏的永久性损伤而必须换肝。因此任何手术团队在进行腹腔镜胆囊切除时总是很小心，避免这样的错误。 c:27
错误很容易发生，一个不注意便会引发大麻烦。认真的确很重要，即使对微不足道的细节都要提高警觉、全神贯注，这样才不会“一失手成千古恨”。 c:311
不管设想得如何周到，医生还是难免会犯下各种错误。要求我们做到完美实在不合情理。然而，我们自己千万不能放弃对完美的追求。 c:380
大家到底是为了什么千里迢迢地去赶赴年会？ c:26
这些外科医生大多是中年男性，穿着灰黑色的西装和皱巴巴的衬衫，打着土气的领带，看起来几乎都一个样。他们三三两两聚在一起，微笑、握手、寒暄。几乎每个人都戴着眼镜，有些驼背——这是长期站在手术台边弯腰做手术的结果。 c:56
一个个精湛的手术让我目不暇接，一待就是4小时。直到放映结束，我才眨眨眼静静地走出放映室，心中充满了喜悦满足的感觉。 c:47
你可能会想，年收入高达6位数的外科医生应该不会对这类小东西感兴趣吧，但事实恰恰相反！在这里，人气最旺的是一个送白色帆布袋的药厂摊位。医生们排着长长的队伍，不厌其烦地填写自己的电话号码和住址，就等着领这么一个袋子，好把收集来的五花八门的赠品装进去。然而，我还是听见有人发牢骚说，厂商送的东西不比往年了。他说，有一年他还拿到了名牌墨镜呢。 c:101
人类学家劳伦斯·科恩（Lawrence Cohen）曾经说过：“大型学术会议或年会与其说是学术活动，不如说是嘉年华。学术界的盛会也不免隐藏些不快之事，比如常会勾心斗角，个人或团体也因利益冲突而划分圈子。大家不免走马观花，有人八面逢迎，也有人趁机想做生意。当然，这也是搞关系、套交情、分派系的社交场合。” c:167
医生属于一个孤立的世界，一个不断流血、不断实验、不断切开人体的世界。我们是活在病人群中的少数健康人。因此，我们很容易被孤立，就连我们的家人也很难了解我们所处的这个世界。 c:511
目前已有确凿的证据显示，医疗过失并不是集中在少数几个医生身上。医疗过失太常见了，甚至到了数不胜数的地步，很难一言以蔽之。即使是好医生也有可能渐入歧途，成为坏医生。面对这些医生，同事们也无能为力，只能眼睁睁地看着他们这样。 c:36
哈里森自视甚高，因此不愿把病人推掉（毕竟，他素以有求必应著称）。可是这样一来，他便忙不过来了。在这十几年的时间里，他每周都得工作80～90小时，有时甚至达到100小时。他有妻子和3个孩子，但是他很少花时间和他们待在一起，因为他的时间表总是被工作排得满满的。 c:40
长年累月这样工作，他的耐性越来越差，出现一点小状况就觉得心烦气躁。本来，要做好医生就得咬紧牙根，逆来顺受，再怎么忙也得先解决突发问题。然而，哈里森已经被业绩冲昏了头脑，手术中接二连三地出现问题。 c:174
对于举报同事这种事情，不举报的原因有正面的，也有负面的。负面原因是存着多一事不如少一事的想法。袖手旁观很容易，何必费力气去搜集证据、砸人家的饭碗？正面的也是最主要的原因，就是少有人忍心这么做。试想，有个你认识多年的老同事，技术不差、人品不错、心地善良，他因为吃止痛药上了瘾，或是因为手术时开小差而疏忽了对病人的治疗。这时，你只会想帮这个医生，而非毁了他的职业生涯。可是要帮助他谈何容易？只能悄悄地去帮，私下里帮。这是出于好意，但结果通常不是很好。 c:72
一些年轻医生、护士或行政人员等比较了解哈里森状况的人只好偷偷摸摸地保护病人，使其不再受到伤害。护士悄悄地把病人转给其他医生，前台负责挂号的护士甚至告诉病人，哈里森很难预约上。 c:24
他认真研究分析这200多个案例后发现，直到发生重大过失，问题医生的行为异常问题才会被公开。然而等问题终于不能被继续隐藏时，总会留下一个难以收拾的烂摊子。内夫的研究真是让人印象深刻。他单枪匹马，没有研究经费和合作伙伴，只是凭着一股堂吉诃德式的精神进行着这项研究。 c:65
内夫发现可引起警觉的行为大概分为4种。一种是无法控制自己的怒气，常常拿别人出气。一种是行为怪异，比如一个医生每天总要花两三个小时整理办公桌，原来这个医生有强迫症。还有一种是喜欢做一些超出自己职责范围的事。内夫见过一个对十来岁的男孩特别好的家庭医生，后来才发现，这个医生对青春期的男孩有着无法控制的性幻想。更常见的一种就是医疗官司不断，就像哈里森这样。内夫利用这个研究计划说服了很多医院、诊所和企业去注意这些行为。 c:182
这些问题医生其实是在挣扎的可怜人，内夫说自己的原则是：“态度亲切，做法严格，以矫正异常行为。” c:61
我们所有人都一样，生病的时候，都是医生掌控着我们的性命，而医生通常是不完美的，他们也有可能犯错。医生的判断有时是错误的，有时是经不起考验的。有时医生其实知道应该怎么做，却总是力不从心。 c:244
我以前从不知道外科医生也如此迷信。我认为从事科学类工作的人最重要的就是理性思考，医生崇尚理性，才能在手术时冷静而有条理地计划和思考。因此，对于迷信，做医生的我们多半不以为然。 c:67
然而，人类常常会相信一些毫无道理、子虚乌有的事（不管是好事还是坏事）。即使是碰巧出现的事情，我们也常常认为是“经过特别安排的结果”。 c:79
有很多人相信月亮的魔力。1995年的民意调查发现，有43%的美国人相信人类的行为会受到月亮的影响。 c:19
“今天是13号星期五。”护士抱怨说。 我刚想说，研究结果表明，其实灾祸跟日期并没有什么关联。然而，话还没说出口，呼叫器又响了。又一个全身是伤的新病人来了。 c:42
当医生遇到病人总是说身体某个部位疼却又找不出有什么毛病的时候，怎么办？我们通常不相信这样的病人真的有病。我们认为这个世界上的任何一件事都是可被解释的，而且是符合逻辑的。如果碰到问题，这问题也得是我们看得到、感觉得到，至少是用仪器检查得到的。因此，对昆兰的背痛，我们的结论是：这根本就是他臆想出来的毛病，可以说是一种“精神疼痛”。昆兰的骨科医生建议他，除了找物理治疗师定期检查外，也有必要去看一下精神科医生。 c:81
患有慢性疼痛的病人实在很难应付。对于他们的病，我们既无法解释清楚，又不能为他们减轻痛楚。这样的病人让我们做医生的感到很气馁，最后不得不对自己的能力感到怀疑。 c:47
在第二次世界大战期间，亨利·毕阙（Henry Beecher）曾针对伤势严重的士兵进行了一项研究，现在这份研究报告已成为经典著作之一。毕阙发现，在伤兵（受伤种类包括复杂骨折、中弹、肢体残缺等）当中，58%的伤兵只觉得有一点疼，甚至感觉不到疼，只有27%的伤兵需要药物来缓解疼痛，但如果是一般百姓伤成这种程度，没有止痛药肯定就活不下去了。毕阙认为，伤兵对疼痛的忍耐力会这么高，显然和心理因素有关。这些伤兵因为保住了一条命而欣喜若狂，这种狂喜抑制了疼痛信号的传导。由此可见，疼痛的传达路径相当复杂，并不是一条简单的单行道。 c:135
疼痛是一种十分复杂的反应，包含的不是一种特定的感觉，而是由肌肉运动、情感变化、注意力的集中程度和全新记忆等混合在一起的复杂感受。 c:259
要避免慢性疼痛，最好避免急性伤害。然而，看看凯斯医生的疼痛门诊，再瞧瞧伦茨医生的手术台，我们发现慢性疼痛不仅仅是由于病人的肌肉或骨骼受到伤害，事实上，某些长期疼痛看起来像是一种社会流行病。 c:72
疼痛不一定是因为身体真的受了伤害，大脑产生的疼痛反应同样会让人痛得死去活来。因此，针对慢性疼痛，比较人性化的治疗方法通常是详尽地为病人进行身体检查，然后再了解病人所在的社会环境是否有问题。慢性疼痛往往不是因为我们身体本身出了毛病，而是我们身体外面的问题。从疼痛的新理论来看，这个层面的影响最惊人也最为深远，疼痛似乎也上升为一种政治问题了。 c:223
呕吐前驱期：唾液不断增加，有时甚至像泉涌一般，瞳孔扩大，心跳加快，皮肤血管收缩——她的脸色看起来更苍白了。 c:57
呕吐分为两个阶段。第一阶段是干呕期，腹部肌肉、横膈膜（胸腔与腹腔的分隔）和呼吸肌肉会一起收缩数次。这时，你会感到反胃，并不断干呕。到了第二阶段，即排出期，横膈膜和腹部会进行一次长时间的强力收缩，胃部的压力很大。接着，食道放松，就像是打开消防栓的龙头，胃里的东西随即奔泻而出。 c:182
恶心、呕吐是怀孕的正常现象，建议她远离有刺激性气味的东西，不要喝冷水，吃东西的话尽可能小口小口慢慢地吃，可以尝试饼干之类的谷物食品。 c:21
普罗菲特认为，害喜可能使胚胎避免自然毒素的伤害。她指出，女人之所以在怀孕的时候特别喜欢吃面包和谷物这种清淡又不容易腐坏的东西，而对含有较多毒素的食物，像是苦的、辣的或是不太新鲜的鱼肉敬而远之，也是出于这个原因。这种理论可以解释为何害喜多发生在怀孕初期——这正是胚胎器官发育的关键时期，也是对毒素最敏感的时候。与此同时，这个时期胚胎的热量需求很小，光靠母体储存的脂肪就够了。整体来看，怀孕害喜程度比较严重的孕妇要比程度轻微或不会害喜的孕妇的流产率低一些。 c:181
即使到了现在，尽管妊娠剧吐症致死的病例很罕见，严重呕吐的状况也会对孕妇的身体造成伤害，如食道破裂、肺部萎陷、脾脏破裂等。 c:34
对医生来说，遇到像安娜这样的病人实在是令人手足无措，看着她那么虚弱，自己却什么也做不了，这无疑是在质疑自己作为医生的专业素质。 c:21
还有一个研究结论表明，妊娠剧吐症是孕妇潜意识排斥怀孕导致的，尽管这个弗洛伊德式的理论并不可取，但令人吃惊的是，有不少医生相信这个说法。 c:73
医生也问过安娜要不要做人工流产，她完全不考虑这个做法。首先，她自己是个虔诚的天主教 c:11
通常，她觉得像是有一股电流从胸口往上冒，蹿升到她的脖子、耳朵和头皮上。从生物学上来说，这是血流的转向。我们的脸和脖子上分布着无数血管，因此流经此处的血液也较多。有时在一些神经信号的刺激下，周边其他血管不断收缩，脸部和脖子的血管同时不断扩张。因此，脸部通红的同时，双手可能会变得苍白、冰冷。 c:30
马克·吐温曾写过这样的话：“人类是唯一会脸红的动物，或者说，只有人类需要脸红。” c:176
然而，难为情还是有其存在的重要性。我们对别人的看法很敏感。难为情表明一个人知道自己做得不对，与此同时，这在其他人看来是一种请求原谅的表现。难为情让我们更好地在这个世界上生活。如果脸红会使这种敏感度提高的话，那脸红对人类来说还是有好处的。 c:42
这种综合征并没有正式的官方名称，有人称之为“严重脸红”，也有人叫它“病理性脸红”。粗略估计一下，大约有1%～7%的人存在这种脸红的问题。他们和大多数人不同。一般人过了青春期之后就可以慢慢地摆脱脸红的困扰，但是病理性脸红的患者年纪越大脸红反而越严重。艾莉莎这样形容脸红的恶性循环：一个人因为担心自己会脸红而脸红，脸红产生的难为情让人脸更红了。脸红和难为情到底哪一个先发生？她并不知道。她只希望她的脸不要再红了。 c:35
比起药物治疗，一些行为疗法的效果反而更好。比如一种叫作“欲擒故纵”的行为疗法，也就是鼓励病人尽量不要控制脸红。等对脸红处之泰然之后，脸红的症状就会有所缓解。 c:66
这个手术叫作经胸腔内窥镜交感神经切断手术（简称ETS），目的是切断交感神经系统中的一些神经纤维。这些神经纤维能调节一些我们无法用意识去控制的生理现象，像呼吸、心跳、消化、出汗之类，当然也包含脸红。 c:105
只要剪断几条神经，就能让她改头换面。身体上的一个微小变化居然能使人脱胎换骨、宛如新生，真是让人难以置信。艾莉莎笑称她的脸红为“红色面具”，但这个面具严重影响到了她的内在情感，阻挠她实现梦想。揭掉面具，她觉得自己获得了新生。 c:19
我们用金属拉钩撑开伤口，推开肝脏和一圈圈滑来滑去的肠子，用夹钉把他的胃缩小成约28立方厘米大小。手术前，他的胃可以容纳将近一升的食物和饮料，手术后将只能存放一个小酒杯大的东西。我们把这个缩小后的胃直接与小肠的后段连接好，绕过十二指肠。这就是手术中绕道的部分。这样一来，胃里面的东西就不容易被吸收了 c:30
他家住在波士顿郊外。我顺着1号公路来到他家，沿途共经过了4家面包房、4家比萨店、3家牛排馆、2家麦当劳、2家啤酒屋、1家墨西哥快餐连锁店、1家冰淇淋店，还有1家松饼店。 c:44
很多过度肥胖的人都很容易出现睡眠呼吸暂停症。有人认为，这可能与呼吸道软组织中脂肪过多有关 c:68
人类经过长期不断进化，可以忍受饥饿，却无法抵抗美食的诱惑。 c:138
一种是空肠回肠绕道术，就是把胃和小肠的末端连接在一起，绕过所有的小肠，因此能够减少食物的吸收量，但是这种手术的死亡率比较高。还有一种就是胃间隔术，将胃缝合成一个小胃囊，以缩小胃的容积，减少食量。 c:34
这种感觉让她心中产生了疑问，现在这种情况究竟是由于做了手术，还是自己的意志力变强了？她知道，手术的确帮助她从生理上不再吃那么多，但她同样认为，自己不再吃那么多也有心理因素的作用。 c:40
对很多人来说，这种自我控制并不局限于吃东西。他们变得更加自信，敢于说出自己的想法，有的人甚至会因为一点小事与人发生冲突。研究发现，病人在手术后的离婚率比较高。米莉就是，手术后没过多久，她就和丈夫离婚了。 c:41
时过境迁，美国外科医学会（The American College of Surgeons）现在已经认可肥胖医学是一门专科领域。美国国家健康研究院（The National Institutes of Health）也发表声明，为胃绕道手术立案，认为这是治疗病态肥胖唯一有效的方法，不仅不会反弹，而且对健康也大有帮助。大多数的保险公司也支持这项手术。 c:23
在美国成年人中，有500万人属于“病态肥胖”，也就是身体质量指数（BMI）[插图]在40以上；还有超过1000万人刚好在“病态肥胖”的门槛上下。如今，每年因病态肥胖做胃绕道手术的人差不多是心脏绕道手术病人的10倍。 c:33
在我们的文化中，“肥胖”和“失败”是等同的，人人都对快速减肥法抱有兴趣，不惜任何代价想要快速瘦身。医生通常是为了病人的健康着想才建议病人接受减肥手术的，但很多病人是为了摆脱肥胖带来的羞耻感才不顾一切接受手术的。在当今社会，不少人看到肥胖的人，尽管嘴上不说，眼神也会透露出“你怎么会让自己胖成那样”的讯息。 c:72
我们希望医学的进步是清楚明了的，但世事往往会背离我们的期待。每一种新的疗法都有我们不了解的地方。 c:111
眼神看起来清澈了一些：“好吧，就把它交给命运来决定吧。如果不是我自己可以控制的，那就不要想太多。” c:103
二三十年前，这种做法很正常，但是现在却变得很罕见。人一旦知道自己死后要被开膛破肚，就觉得浑身发抖。甚至外科医生也认为这是对死者的大不敬。 c:40
有人开刀的方式令人提心吊胆，尸体解剖的方式就更糟了。不过就算是植皮或截肢手术，外科医生还是会尽量做得漂亮一点。因为我们知道，手术刀下的病人还活着，麻药过后就会醒来。但在解剖室里，躺在解剖台上的人已经没有任何生气，空留一副皮囊，怎么开刀也就无所谓了。就拿把病人从推床上抬到手术台上这件事来说，如果是在手术室，尽管病人没有知觉，我们还是会使用帆布面的搬运滑板，尽可能小心细致，动作轻缓，生怕把病人碰伤了。然而在这里，就是一个人抓着死者的手，一个人抓着脚，使劲一提。假如死者的皮肤粘在不锈钢解剖台上了，他们会用水管直接往死者和解剖台上冲水，然后再运走。 c:11
医生的心情其实也不好过，我们只能努力使自己看来冷静漠然、镇定冷血。然而，心头还是情不自禁地产生疑虑。 c:62
马修一直撑到了凌晨2点15分，他妻子赶到的那一刻。马修太太看到老伴的样子，顿时抑制不住自己的悲伤，但她还是努力使自己镇定下来。她温柔地握着老伴的手，轻轻地捏了一下，马修也捏了她一下。我想这个时候，还是把时间留给他们吧。 c:17
即使是在教会约束并不严格的19世纪，大多数西方人还是不愿让医生为他们的家属做尸体解剖，以确定死因。尸体解剖只能私下做。有时，医院里的病人刚断气，医生就会马上采取行动，往往家属还来不及反对；甚至还有人会等到死者入土后再去挖坟，这种行为到20世纪初还有。为了保护死者，有些家属会在漆黑的夜晚在坟地守候，直到天明。还有家属会把大石块压在棺木上。1878年，俄亥俄州有家公司甚至售卖炸弹棺材，如果有人图谋不轨、想要挖坟的话，就会引爆炸弹。然而，医生还是执着于这种行为。由安布罗斯·比尔斯（Ambrose Bierce）编写、1906年出版的《魔鬼辞典》（TheDevil’s Dictionary）中是这样描述“坟墓”的：“死者躺在这里，等着医学院学生前来取走他们的身体。” c:39
全身上下所有动脉没有一条是好的。情况为何会这么糟糕呢？可能是饮食习惯或是遗传造成的，长期吸烟也可能是原因之一。在过去的10年中，他接受过一次心脏病手术、两次腹部主动脉瘤修补手术、四次血管绕道手术，还有几次动脉气球扩张术。但是，我从没见过他自暴自弃、怨天尤人 c:17
并无异常。或许是急性心压塞，血液渗出压迫心脏？然而检查结果表明并没有任何出血现象。那就只剩一个原因了：急性肺栓塞，血栓掉到肺部，因而造成肺部血管内的血流阻塞。如果真的碰上急性肺栓塞这样可怕的情况，我们也就只能认输了，对于这种情况，我们束手无策。 c:32
病人的凝血速率比正常要稍慢一些，但是不算太严重。但是，特护病房的一位医生使用了维生素K来治疗这一问题，维生素K常见的副作用就是形成血栓。 c:47
我向她提出一个请求。我对她说，我们想要为她丈夫做尸体解剖，希望她能同意。虽然我们已经知道她丈夫的死因了，但还是希望能够通过尸体解剖来证实一下。她考虑了一会儿，说：“如果这样做对你们有帮助的话，那就做吧。”我说，一定有帮助。这是我必须说的话，但是我自己也不确定是否真有帮助。 c:17
就大多数的案例而言，医疗设备的好坏并不是关键问题，而是医生在一开始时脑海里的诊断就是错误的。也许有先进的设备可以运用，但医生根本没想到要用这样的设备。 c:159
有很多原因都可能引起腹痛：食物中毒、病毒感染、阑尾炎、泌尿道感染、子宫肿瘤或是怀孕。 c:22
虽然我们有丰富的知识，掌握着先进的技术，但打开病人的肚子一看，有时还是会吓一跳——我们疏漏了一条线索，真是太大意了。有时，尽管我们每一步都小心谨慎，但到头来却会发现我们的判断是错的。 c:89
从我对人类身体内部的观察来看，我认为人类介于台风和冰块之间：在某些层面上说，人类永远是神秘的，但从另一个层面来看，如果有足够的知识，经过细心的探索，人类也是完全可以被解读的。说我们一无所知或者已达到知识极限都是愚蠢的。我们还有进步的空间，我们甚至能从死者身上找到答案。我们本来胸有成竹，后来却发现自己错了，这样的经验教训也得好好汲取。 c:233
婴儿猝死综合征，简称SIDS。 c:58
婴儿猝死综合征并非是一种病名，而是我们为这个医学之谜起的名字。任何一例婴儿猝死案，如果已经做过全套尸体解剖，但仍然不能给出确切的死因解释，就可被称为婴儿猝死综合征。 c:42
有些研究推测，床铺太软或者趴着睡觉都可能导致婴儿猝死。在4年的时间里，美国儿科医生都建议父母让婴儿仰躺或侧睡，结果4年里婴儿猝死案例减少了38%。 c:77
我请教了一些法医和研究儿童受虐案件的专家，他们告诉我，不管是尸体解剖或是什么新的检验方式，都无法有效区分自然的婴儿猝死综合征和人为制造的婴儿窒息死亡。 c:14
我们给这个男婴做了各种遗传病和胶原性疾病检验，想确定这些大范围的伤害是否是一些骨骼和代谢异常的疾病造成的，结果并不是。这个父亲虐待自己孩子的证据已经很充分了，于是法官将男婴与施虐的父母隔离。 c:12
波士顿儿童医院的医疗处置方针中就明确规定，婴儿如果有任何淤青、骨折或脸部创伤，都要视其为虐童事件的证据。 c:12
尽管医生想尽量客观地考量这个问题，考虑要不要请警察来看看，但还是不可避免地会把主观情感放入其中：如果孩子的父母是单亲，虐童的可能性要比一般父母高上一倍；经济条件差的父母施虐的概率则比一般父母高16倍；1/3有毒瘾的母亲会对孩子施暴或疏于照顾。难怪我们不得不认真衡量受虐儿童的家庭背景等基本资料。 c:97
最让人信服的证据，不并非自科学，而是当事人亲口告诉我们的真相。 c:12
大概在10年以前，都是医生在做决定，病人只能照医生的话去做。医生不会问病人希望怎么样；也不会去了解病人优先考虑的是什么；有时还会对病人隐瞒一些重要资料，比如吃的是什么药、接受的是什么治疗以及诊断的依据；甚至会禁止病人翻阅自己的病历记录。医生说，病历并不属于病人。医生把病人当成一个孩子，认为病人过于脆弱而且头脑简单，不能直接面对事实，更不要说自己做决定了。病人也为此受到了不少伤害，以医疗器械维生，吃不想吃的药，勉强自己进手术室。如果他们能够选择，也许一切都会不一样。病人并未得到自己想要的结果。 c:105
如此可见，决定权已经由医生处转移到病人自己手中，这种转变的关键因素是1984年出版的一本书《医生与病人之间的沉默世界》（The SilentWorld of Doctor and Patient） c:129
所谓的《手术同意书》（以下简称《同意书》）是近几年出现的产物。这种文件上面列出了所有可能的并发症，从轻微的过敏反应直到死亡。你一旦签了字，就表示同意冒着这一系列的风险进行手术。我认为病人看了这个文件后会更加了解这个手术。这也是一个检验病人真实想法的机会。 c:51
“谁说我会死？”他用颤抖的声音对我说，“这是我唯一的机会。而你却说，我可能会死？” c:12
之后，我正式成为住院医生，开始了外科医生的学习旅程。我本来以为我要学的只是外科手术中的技术、技巧以及如何诊断。而事实上，要学的远不只这些，我还要学习如何跟病人交流，怎么跟他们讨论各种决定——这可并非易事，也需要技巧。 c:264
有个外科教授告诉我，如果你平等地对待病人，在病人眼里你就不再是高傲自大、难以接近的大医生，他们就不会有太强烈的被强迫感，心态也会比较平和，认为你是真心为他们着想。 c:210
人在生病的时候往往因为身体状况不佳、精神疲惫、容易生气、心烦意乱或情绪消沉而很难做出正确的决定。通常，他们心里只想着早日消除眼下的疼痛、恶心和疲倦，几乎没有多余的心思去考虑怎么做决定。 c:205
很多医疗伦理专家错误地把病人的自主权当作了医学的规范。施耐德发现，病人最希望的并不是从医生处获得自主权，而是看到他们的能力，感受到他们亲切的态度。亲切感通常包括尊重病人的自主权，保证他们自己做重大决定的权利，另一方面，在病人不想做决定的时候，我们要为他们承担做决定这个沉重的责任，或是引导病人选择正确的方向。 c:346
从医之后，你会发现，治疗中最大的挑战就是病症的未知性，而非如何去治疗。医学的本质就是不确定性。面对不确定性要如何去做，就要看医生和病人的智慧了。 c:371
我们已经知道坏死性筋膜炎的残暴程度，它总是来势汹汹，会迅速占领并破坏身体组织。这种感染的死亡率高达70%，没有任何一种抗生素可以应付。没有人知道造成坏死性筋膜炎的这些细菌是怎么生成的。坏死性筋膜炎与蜂窝组织炎相似，也是由于细菌侵入皮肤伤口而引起的，与伤口大小无关，大到手术伤口、小到皮肤的轻微擦伤都可能引发感染。（据文献记载，臀部或膝盖被地毯擦伤、蚊虫叮咬、手臂刺伤、纸片割伤、抽血、被牙签刺伤，甚至水痘的伤口都曾引发坏死性筋膜炎；在很多情况中，医生连伤口都没有找到。）如果是蜂窝组织炎，细菌入侵的范围只限于皮肤，而造成坏死性筋膜炎的细菌则会一直深入深层肌肤，随即在筋膜处大肆破坏所有的软组织（如脂肪、肌肉、结缔组织等）。如果发现得早并进行彻底的清创手术，还有存活的机会，但是病人通常要付出截肢的代价。要保命就必须尽早手术，等到休克、昏迷、全身长满水泡这些可怕的事情发生时就晚了，这表示细菌已经开始破坏深层组织了。 c:95
我不禁想起医学院流传的一句老话：如果你在得州听见了蹄声，那一定是马，而不是斑马。 c:65
医学的规则是，选择不做什么——如不让病人做检验、不给病人注射抗生素、不进行手术——往往比较难，选择做什么反而要容易得多。一旦你想到某种可能性，特别是像坏死性筋膜炎这种恐怖的可能性，通常这种怀疑便会挥之不去。 c:232
总体上说，在美国，医生在救治病人的时候，有八成以上的治疗是按规定进行的，但是在有些地方，这个比例还不到两成。医疗规范在很多地区仍有待加强，只有加强监管，才能督促医生按照规定去医治病人。 c:205
根据30年来神经心理学的研究，人类的判断就像是记忆力和听力一样，常常会出现错误。我们可能高估了危险性，习惯因偱守旧，太大的信息量令我们应接不暇，自身的欲望和情感因素以及事情发生的时间的影响也都会干扰我们的判断。此外，信息出现的顺序和问题形成的方式也会影响我们的判断。如果我们相信我们的训练和经验可以帮我们避免这些错误、化险为夷，那就大错特错了。我们经不起研究人员通过显微镜的审视。 c:257
事实上，决定的方式还有另外一种，叫决策分析，医学界中有一小部分人极力提倡这种做法。决策分析的原则很简单，在企业和军事方面已经应用了一段时间。你可以用一张纸或电脑，把所有的选择项和每一种选择会导致的结果罗列出来，画出一棵决策树，然后根据已有的信息评估每一种结果可能发生的概率，如果没有可参考的依据，就大致估算一下。然后再考虑病人所期望的结果，或是哪一种选择对病人来说更好，拿每一种可能的结果与之对比，做一个估算。最后，再把每一种选择的数值相乘，计算出“期望效用”，选出最高的那一种。这种做法有明确、合乎逻辑的依据，并非一味凭直觉去做决定。 c:174
决策专家认为，有些重要的条件应该被优先考虑，如果医生只是依靠本能做出决定，是违背道德的。 c:34
医疗上的决定是错综复杂的。当你遇到三岔口的时候，很难决定要走哪一条，但是又不得不选择其中的一条路。眼前最重要的问题就是，下一步要怎么办？ c:91
另一个原因可能是出于本能，考虑到她这么年轻、健康，也许只需要切除感染部位（即做清创），再做保守治疗，就能治愈。但是，她腿上的细菌是人类已知的细菌中最致命的，能冒这个险吗？思前想后，最终他还是决定做清创，保留她的腿。 c:35
人类自身有一种能力，可以判断如何行事。克莱因指出，判断很少是经过计算、衡量一切之后的结果（计算本来就不是我们的强项），而是一种无意识的思维。 c:219
针对这种问题，有人提出两种改革方案。一种是减少医学中的不确定性。不是通过研究新药或新方法（这些领域已得到了巨额的经费），而是把研究重点放在医生和病人每天做的重要决定上（相对来说，这方面得到的经费太少了），致力于探索医学中的不确定性（毕竟，人类的生理结构和病症本来就十分复杂）。另外一种方案是，医生应该事先料想到，面对不确定的情况要如何处理。防患于未然，就相当于是群体决定。 c:76
在医学世界里，我们不得不面对各种可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。 c:395