| 作者 Aly W. | 首次出版于 二零一九年六月十三日 | 最后修改于 二零二一年八月六日 |
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| 译者 yucandy | 翻译于 二零二一年七月二十一日 |
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注意: 本页 最初是作为 Reddit 上 r/MtFHRT 的一个主题发布的，自从被转移到 Transfeminine Science 后，尚未进行适当或全面的修订。
“非二元” 指的是不认同自身属于 性别二元 范畴内的跨性别人群。尽管ta们不认同于男性或女性，许多非二元 男性倾向跨性别者 和 女性倾向跨性别者 仍希望接受激素治疗，就像跨性别男性和女性一样。虽然有些非二元者选择了像多数认同二元性别的跨性别者一样的完整激素过渡，许多非二元者更倾向于仅实现部分激素过渡。这可能是为了实现在 男性与女性特征 之间的一个中间区域，从而实现更 性别中立的外观，或诱导一部分但不是全部方面的 男性化 或 女性化。
也有一些人寻求荷尔蒙的女性化和/或 去男性化，但却并不认同自己是跨性别。这些顺性别认同的人们常常称自己为 “伪娘”。这些人的社区在 Reddit 等社交媒体网站上存在 (如，r/FemboyTransition)。倾向于女性化的顺性别者在追求激素过渡的时候，常常与女性倾向非二元者有着相似的偏好—其中最常见的是没有 乳房发育 的女性化。有时，这些起初顺性别认同并接受激素治疗的人们，会随着时间的推移最终发展成跨性别身份。
激素过渡的部分方法，甚至对于非二元的广泛认同，都是相当新的发展。在已发表的文献中，关于这种非常规的激素治疗的描写非常少。此外，目前还没有关于这种治疗的可用 标准或指南。然而，最近的一些综述已经开始讨论非二元激素治疗的可能性 (Richards et al., 2016; Seal, 2017; Bass et al., 2018; Cocchetti et al., 2020)。目前在渴望非常规激素过渡的人数与这种疗法的临床建立之间存在不协调。因此，从理论角度对各种可能性进行探索将是有价值的，也是本综述的目的。
作为免责声明，本文中的观点是实验性的和初步的。截至目前，还没有在跨性别人群中进行的以部分激素过渡为目标的研究，也没有在非二元者中的数据或证据证实该种方法的使用。因此，我们目前只能从其他群体的理论和研究中推断。在跨性别非二元激素治疗的情况下，这些其他群体的例子包括接受前列腺癌治疗的顺性别男性、正在接受 雌性样乳腺发育 (男性乳房发育) 治疗的顺性别男性，和接受激素治疗的跨性别女性。由于这些原因，本讨论是探索性的，不应作为治疗建议。
对跨性别女性进行常规激素治疗的目的是产生可能的最大限度的去男性化与女性化——包括乳房发育。这是通过抑制 睾酮 水平和提高 雌激素 水平来实现的，使它们都处于正常的成年女性范围内。除了完全抑制睾酮水平，另一种方法是阻断睾酮的作用。相关的激素变化是通过服用 激素药物 完成的，包括 雌激素，孕酮，和/或 抗雄激素。雌激素产生女性化，包括乳房发育，而睾酮抑制产生去男性化——以及防止抑制女性化。雌激素、孕激素和抗雄激素都可以促进睾酮的抑制。
常规的 女性化激素治疗 中使用的具体药物包括 雌二醇 和 雌二醇酯，如 戊酸雌二醇；抗雄激素如 螺内酯，比卡鲁胺 和 促性腺激素释放激素 (GnRH) 激动剂 and 拮抗剂；以及孕激素如 孕酮 和 醋酸环丙孕酮 (CPA)。雄激素合成抑制剂，如 5α-还原酶抑制剂 (5α-RIs) 也被使用。5α-RI抑制睾酮代谢为更有效的 双氢睾酮 (DHT)，这种转化只发生在某些组织中。它们具有有限的组织选择性抗雄激素作用，体现在在皮肤和毛囊上。
一部分非二元女性倾向跨性别者的治疗目标等同于跨性别女性的治疗目标，因此与常规的女性化激素治疗的效果相一致。也就是说，治疗的目的是最大可能的女性化（包括乳房发育）和去男性化。有这些偏好的非二元跨性别者可以简单地使用常规的女性化激素疗法来进行激素过渡，而不是采用更多的实验性和非常规的部分方法。
关于常规的女性化激素治疗的全面介绍，请参见这篇文章：
- 女性倾向跨性别者的激素治疗简介 (中译) (Aly W., 2018)
上述文章旨在提供人们对跨性别用药实现基本了解所需要的一切内容。如果你刚刚了解跨性别激素治疗这一主题，强烈建议在继续阅读当前文章之前阅读上述文章。该篇文章的介绍涵盖了性激素、它们的影响、使用的具体激素药物、途径和这种激素疗法的剂量。这些信息大部分也适用于非常规的女性化激素治疗。
一些非二元女性倾向跨性别者 (以及寻求激素女性化的顺性别认同者) 只希望部分女性化和/或去男性化。根据不同的具体目的，这可能比常规的激素治疗更复杂，并需要更多的考量。以下女性化激素治疗的目的可能会被遇到：
- 介于男性和女性之间的一种身体和激素状态
- 更加中性或雌雄同体的外观
- 较多或最大程度上的女性化和去男性化，但较少或没有的乳房发育。
- 较多或最大程度上的女性化和去男性化，但较少或没有的性欲与性能力减少 (如，勃起和性高潮能力) 和/或 生育能力
第一种选项是相当直接的，因为它仅需常规女性化激素治疗的较低剂量即可完成，这将导致部分睾酮被抑制，雄激素和雌激素混合作为主要的活性性激素。第二种选项涵盖对于雄激素和雌激素两者的去除。虽然这是可能的，但是其也许会产生负面影响，因为性激素对维持健康和良好的某些方面很重要。然而，有一些方法可以避免或减轻这种后果。第三和第四种选择也是可能的，但是更难实现，并需要专门的、可能是复杂的激素疗法。
如果非二元女性化激素治疗的目标仅仅是为了实现中性化的外观，并且尽量减少或不出现女性化的迹象，这可以通过去除睾酮并且不同时给予雌激素来完成。在出生时被指定为男性的人中，有多种方法可以实现雄激素的去除或睾酮的压制。这些方法包括大剂量的孕激素治疗、使用GnRH激动剂/拮抗剂或性腺切除术进行药物和手术去性腺、大剂量雄激素受体拮抗剂治疗，以及其他一些可能性。在本节中，作者将主要从疗效的角度来讨论雄激素去除疗法。然而，由于雌激素缺乏的共同后果，单纯的去除雄激素在耐受性和安全性方面存在问题，这将会被在下一节中讨论。
雄激素的去除可以通过大剂量的孕激素来实现，这能够抑制睾酮水平高达50%至70% (Aly W., 2019)。这是一个大幅下降的睾酮水平，但是还没有完全进入女性范围。如果需要，还可以加入雄激素受体拮抗剂，从而阻断未被抑制的剩余睾酮。出于这些目的，低剂量的醋酸环丙孕酮 (如，5.0–12.5 mg/天) (Aly W., 2019) 以及比卡鲁胺 (如，12.5–50 mg/天) 或螺内酯 (如，200–400 mg/天) 可能是一种有效的治疗方案。作为醋酸环丙孕酮的替代品，可以使用大剂量的其他孕激素，如几乎所有的人工孕酮，或者通过直肠给药的孕酮 (Aly W., 2018)。
GnRH激动剂和拮抗剂是抑制睾酮的另外一种选择。这些药物可以将睾酮水平抑制约95%，即进入正常女性范围或性腺去除的男性范围 (<50 ng/dL)。然而，GnRH激动剂和拮抗剂非常昂贵，尽管可能有一些可行的选择可以更便宜地活的它们 (如，从某些网上药店/供应商处购买) (Aly W., 2019)。
性腺切除术，或手术切除性腺，可以作为GnRH激动剂和拮抗剂的一个更永久的替代方法。然而，这种过程很昂贵 (几千美元)，需要做一个小手术，并且可能更难获取。大多数外科医生需要性别治疗师的信件和真实的生活体验 (RLE)；但确实存在知情同意即可的外科医生。性腺切除术也是不可逆的，特别是会造成睾丸的永久性丧失和不育。在任何情况下，从长远来看，性腺切除术比GnRH激动剂和拮抗剂要便宜的多，也更方便。
雄激素受体拮抗剂如比卡鲁胺和螺内酯的作用是直接与雄激素受体结合，将睾酮和双氢睾酮等雄激素从受体中置换出来，从而阻止这些雄激素对其的激活。这与通过抑制雄激素的产生和水平而发挥作用的疗法不同。
高剂量的比卡鲁胺单药治疗 (如，150–300 mg/天) 是雄性激素去除治疗的一种选择 (Aly W., 2019)。然而，比卡鲁胺单药治疗会增加睾酮，从而增加雌二醇水平。睾酮会被比卡鲁胺阻断，不会产生影响，但雌二醇会被增加到允许明显或完全女性化的浓度范围，这包括乳房发育。此外，仅使用比卡鲁胺，即使是非常高的剂量，也可能不足以完全阻断男性范围的睾酮 (Aly W., 2019)。基于这些考量，如果目标是没有女性化或乳房发育的完全去男性化，比卡鲁胺单药治疗本身并不可以实现。
高剂量的比卡鲁胺是昂贵的，这可能令人难以承受。高剂量的螺内酯单药治疗不是这种途径的好选择，因为它是一种相对较弱的抗雄激素，可能远远不能处理男性范围内的睾酮水平 (似乎需要至少 200 mg/天 才能完全阻止女性睾酮水平; Aly W., 2018; 维基)。通过额外使用孕激素 (如，醋酸环丙孕酮) 同时部分抑制睾酮和雌激素水平可能是比单独使用雄激素受体拮抗剂更可行的选择。
高剂量比卡鲁胺单药治疗的一些潜在主要优势是，与明显或完全抑制睾酮水平相比，比卡鲁胺单药治疗在很大程度上保留了性欲和勃起功能，并且可能不会导致不孕。
另一种选择是仅进行部分去男性化，这基本上可以通过使用较低剂量的上述药物 (如，醋酸环丙孕酮、比卡鲁胺) 来实现。如果需要，在这种情况下可以加入5α-还原酶抑制剂，以更大幅度地减少头皮脱发和体毛生长。需要注意的是，如果睾酮被很充分的抑制或阻断，那么使用5α-还原酶抑制剂的好处可能会很少或完全没有。
另一种可能性是加入低剂量的 癸酸诺龙，一种雄性激素受体激动剂和合成代谢雄性激素 (AAS)，对皮肤和毛囊的男性化/雄性激素作用要小的多 (Aly W., 2020)。这种AAS可以帮助抑制和替代睾酮水平。 癸酸诺龙也可能有帮助维持性欲和功能的好处。然而，癸酸诺龙最近在美国已经停产了。奥沙隆 是另一种类似的AAS，但与肝脏毒性有关。
尽管雄激素去除疗法对实行预期的变化——即没有女性化的去男性化——是有效的，但是它是不被推荐的。这是因为雌二醇是由睾酮产生的，因此，去除雄激素也会导致雌激素缺乏。雌激素对维持男性和女性的 骨密度 至关重要，如果没有雌激素，一个人将很快失去骨重量，最终发展为 骨质疏松症，并处于骨折的高风险中。最终还可能发生骨骼和姿态性损伤 (图; 图)。此外，患者还可能出现其他类似 更年期 的症状，如 潮热、情绪和睡眠问题、性功能障碍 (如，性欲低下、勃起功能障碍)，以及皮肤加速老化 (维基)。体重增加、2型糖尿病、心血管疾病和痴呆症的风险增加也可能与性激素缺乏有关。因此，长期缺乏雄激素和雌激素而不补充雌激素是不可取的。
说到这里，一些澄清是必要的。因为大剂量比卡鲁胺单药治疗可以保留雌二醇水平，其具有很小或没有的骨密度损失与其他更年期症状的风险。此外，低剂量醋酸环丙孕酮加低剂量比卡鲁胺的方案的更年期症状与骨质疏松症风险也较低。这是因为高剂量孕激素 (其中 “低剂量” 醋酸环丙孕酮肯定符合条件) 可以帮助治疗某些更年期症状，如潮热和可能的骨密度下降。并且，因为一些雌二醇将被保留 (睾酮将只被抑制70-80%，而不是被更充分的抑制)。不过说到这里，在后一种情况下，可能最好不要冒任何风险。
与其只去除雄激素和雌激素，可以采用 选择性雌激素受体调节剂 (SERM)，即所谓的部分雌激素。这些药物是雌激素受体的 部分激动剂 ，并根据组织的不同具有雌激素和 抗雌激素 混合作用。例如，SERM 拉罗昔芬在骨骼、脂肪组织和肝脏中有雌激素作用，但在乳房中有抗雌激素作用。一般来说，SERM可以减少骨密度的损失和骨质疏松症的风险，同时不会引起乳房的发育 (实际上还可以阻止它的发育)。SERM 的完整列表可以在 这里 找到。然而，实际上，只有 雷诺昔芬 (易维特)、他莫昔芬 (Nolvadex) 和 托瑞米芬 (法乐通) 是可用、便宜和被常用的。 关于不同 SERM 在不同组织中的雌激素和抗雌激素作用的概述，见 这里。一般来说，SERM 具有相当相似的作用模式。尽管我们对 SERM 的不同组织效应有一些了解，但在许多情况下，我们不知道它们在特定组织中的表现。例如，只有一项临床研究表明，SERM，特别是拉罗昔芬，在脂肪组织中具有雌激素作用 (Francucci et al., 2014)。此外，SERM在例如皮肤或大部分大脑中的作用也不太清楚。
SERM 也有各种副作用。例如，SERM 通常产生潮热的不良反应。然而，最近推出的 巴唑多西芬/结合雌激素组合 (Duavee) 已被发现可以减少绝经后妇女的潮热发生率 (Duavee 标签)。然而，它仍处于专利期，因此价格昂贵。无论如何，SERM也可能会产生其他类似更年期的症状。此外，SERM在肝脏中具有雌激素作用，因此会影响凝血因子的产生，减少 胰岛素样生长因子-1 (IGF-1)的产生，以及其他潜在的不良变化。由于 SERM 会导致凝血功能增加，它们有明显的血栓和心血管并发症如中风的风险 (Aly W., 2020)。一些 SERM，如他莫昔芬，也有独特的 脱靶作用 和风险，例如罕见的肝脏毒性。雷洛昔芬是一种 选择性更强、可能比他莫昔芬更安全的 SERM。
SERM 对维持骨密度是有效的。然而，不幸的是，它们在骨中只有部分的雌激素作用，因此对这种目的来说是次要的——它们比不治疗明显有效，但不如雌激素有效 (Dane et al., 2007; Zirilli et al., 2009; Birzniece et al., 2012; Vestergaard, 2012)。事实上，SERM 已被发现明显拮抗雌二醇对骨骼的影响，例如对绝经前妇女的骨密度 (Powles et al., 1996; Burshell et al., 1999) 以及对于顺性别女孩的 骨成熟 和 生长板闭合，当她们处于 性早熟 时 (Passone et al., 2015)。一项针对老年男性的研究表明， 60 mg/天 雷洛昔芬对骨密度的影响最大程度上相当于约 26 pg/mL 的雌二醇水平 (Doran et al., 2001; Palacios et al., 2020)。低于这一雌二醇水平，雷洛昔芬对骨密度有雌激素作用，而高于这一水平，它对骨密度有抗雌激素作用 (Doran et al., 2001; Palacios et al., 2020)。因此，尽管 SERM 在雌二醇水平很低的情况下会增加骨密度，但在维持骨密度方面，它们不如雌激素有效，在非二元女性倾向跨性别者中与雄激素去除一起使用时，这仍可能使骨密度明显下降。
为避免雌激素缺乏，SERM的一个替代方法是低剂量雌激素疗法。完全或接近完全地预防骨密度下降可以通过 1至2 mg/天 的口服雌二醇或 30至50 pg/mL (通过其他途径，如透皮贴片) 实现 (Barbieri, 1992; Roux, 1997; Hadji, Colli, & Regidor, 2019)。此外，雌二醇比 SERMs 具有更好的耐受性和安全性，血栓的风险要低得多 (Aly W., 2020)。
然而，雌激素治疗的一个问题是，在没有雄性激素的情况下，雌激素即使在低水平也会诱发显著的女性化和乳房发育。正常顺性别女孩的雌二醇水平从青春期开始时的 5 至 10 pg/mL 逐渐增加到青春期后期的 50 或 60 pg/mL，这些低水平的雌二醇会产生女性第二性征的全面发展 (Aly W., 2020)。相似的，患有 完全雄性激素不敏感综合征 (CAIS) 的顺性别女性的雌二醇水平平均只有 35 pg/mL 左右，但却有完全的女性化和出色的乳房发育 (Aly W., 2020; 维基-图表)。因此，在剥夺雄性激素的基础上加入低剂量的雌二醇，很可能导致完全的过渡。非常低剂量的雌二醇，例如 0.5 mg/天 的口服雌二醇或 14 μg/天 的雌二醇贴片，达到的雌二醇水平也许只有 20 pg/mL，可能是可行的，并可能导致较少的女性化。但是，虽然对改善骨密度有效 (Dane et al., 2007; Birzniece et al., 2012)，但这种剂量/水平不能完全防止骨密度损失和其他类似更年期的症状，并可能仍然产生至少部分女性化。值得注意的是，即便仅是在完成性腺切除后使用 GnRH 激动剂/拮抗剂 -- 将雌二醇水平降低到 10 pg/mL 左右 -- 也有约 15% 的轻度乳房发育概率 (Di Lorenzo et al., 2005)。
除 SERMs 和雌激素外，其他保持骨矿物质密度的措施也很有效，可以纳入其中，以进一步有利于骨骼健康。例如，补充钙质，补充维生素D 和 双磷酸盐，如 阿仑膦酸 (Fosamax) 和 唑来膦酸 (Zometa) (Chen, Ko, & Chen, 2019; Rizzoli, 2018)。然而，双膦酸盐有不良反应和风险。负重运动 也对骨密度有益 (Rizzoli, 2018)。
有趣的是，在一项小型随机对照试验中发现，100 mg/天 的螺内酯可以完全防止 GnRH 激动剂引起的妇女骨密度下降 (Moghetti et al., 1999)。作者推测这是由于其 抗矿物质皮质激素 的活性，因为 醛固酮 与骨密度呈负相关 (Moghetti et al., 1999)。然而，在另一项研究中，100 mg/天 的螺内酯并不能防止妇女因以 5 mg/天 的 炔诺酮 大剂量孕激素治疗所引起的骨密度下降 (Preželj & Kocijančič, 1994; Preželj & Kocijančič, 1999)。因此，不应该依靠螺内酯来保护骨密度。
某些用于绝经前妇女的药物抑制了性腺性激素的分泌，并与骨密度下降有关。这些疗法可以为非二元女性倾向跨性别者者剥夺性激素厚的骨密度下降风险提供启示。这些药物包括纯孕激素避孕药，其部分抑制雌二醇水平 (至大约 20–50 pg/mL) (Hadji, Colli, & Regidor, 2019)，以及 GnRH 激动剂/拮抗剂，其部分到完全抑制雌二醇水平，取决于药物和剂量。雌二醇水平为 30 至 50 pg/mL时，骨密度损失微弱或没有，而当雌二醇水平为 20 至 30 pg/mL 时，骨密度损失明显 (Hadji, Colli, & Regidor, 2019)。然而，令人欣慰的是，在绝经前的年轻妇女中，在停止使用纯孕激素避孕药后的几年内，骨密度已被发现大幅或完全恢复 (Nelson, 2010)。相似的，GnRH 拮抗剂 elagolix 的治疗被认为对绝经前妇女在两年期内是相对安全的，其剂量可导致部分抑制雌二醇水平 (至约 40 pg/mL)，以及在最多六月内最大限度的限制雌二醇 (至约 10 pg/mL) (维基)。因此，有限的性激素剥夺 -- 例如，作为非二元女性倾向跨性别者的试验期 -- 可能在骨骼健康方面是比较安全的。然而，长期的治疗应包括合适的措施，以避免骨密度的损失。
如果用药的目标是没有乳房发育的完全去男性化和一些或完全女性化，有许多方法可以实现这一目标。剥夺雄性激素而不补充雌性激素将实现没有任何女性化或乳房发育的乳房发育 (当然比卡鲁胺单疗除外)。然而，由于上文讲到的原因，不推荐使用这种方法，这种方法也不会提供女性化。SERM 是一种选择；除了治疗骨质疏松症的能力外，它们还用于治疗男性的乳房发育，当使用足够的剂量时，能够完全阻断雌激素诱发的乳房发育 (Fentiman, 2018)。然而，SERM 可能只允许部分女性化，而不是完全女性化。芳香化酶抑制剂，与 SERM 相反，在这种形式的激素治疗中没有什么用处，因为它们反倒对预防乳房发育的效果很差 (Fagerlund et al., 2015; Bedognetti et al., 2010)。
使用 SERM 预防乳房发育的一个问题是，当它们用于出生性别为男性并拥有完整性腺的人时，如果睾酮水平没有被抑制，它们将诱发性腺睾酮分泌的大幅增加，从而使循环睾酮水平上升。在患有性腺功能低下 (睾酮水平低) 的男性中，SERM 氯美酚 (20–50 mg/天) 和 恩氯米芬 (12.5–25 mg/天) 平均将睾酮水平从约 200–300 ng/dL 至约 450–600 ng/dL (变化约为 2.0 至 2.5 倍，在该患者群体中绝对水平增加 250–400 ng/dL) (Bach, Najari, & Kashanian, 2016; Trost & Khera, 2014)。由于 SERM 在提高睾酮水平方面非常有效，因此其被用来治疗男性性腺功能减退症，作为外源性睾酮给药的替代品。更糟糕的是，SERM 似乎会导致非性腺功能减退症男性的睾酮水平有更大的提高。一项研究发现，50 mg/天的氯米芬使健康的年轻男性的睾酮水平增加了约 850 ng/dL，使老年男性的睾酮水平增加了约 500 ng/dL (Trost & Khera, 2014)。同样，在年轻和老年男性中，通过抑制芳香化酶部分抑制雌二醇水平，也观察到了睾丸激素水平的强劲增长 (T’Sjoen et al., 2005; Raven et al., 2006; de Ronde et al., 2009)。
如果睾酮水平受到抑制，根据其抑制的程度，SERM 将不太适用于增加睾酮 (如，用大剂量孕激素治疗) 或根本不适用 (如，用药物/手术性腺切除)。然而，如果 SERM 与，举个例子，比卡鲁胺一起使用，情况可能会变得更糟。这是因为比卡鲁胺本身会产生相当大的睾酮水平的增加，与 SERM 类似。在患有前列腺癌的老年男性中，比卡鲁胺单疗可使睾酮水平上升 1.5 至 2.0 倍，从约 300–400 ng/dL 至约 500–600 ng/dL (绝对变化约为 150–250 ng/dL) (维基)。在健康的年轻男性中，比卡鲁胺可能使睾酮水平增加到正常男性范围的上限 (可能达到约 900–1,200 ng/dL 的范围) (维基)。
由于比卡鲁胺是雄性激素受体的竞争性拮抗剂，其疗效从根本上说既依赖于剂量，又依赖于睾酮水平。因此，与 SERM 联合使用时，睾酮水平可能会变得太高而让比卡鲁胺难以阻止。此外，内源性雄性激素和雌性激素共同负责维持出生性别被指定为男性的人的 下丘脑-垂体-性腺轴 (HPG 轴) 上的正常平衡负反馈。似乎符合逻辑的是，如果没有什么东西可以抑制该轴，性腺分泌以及因此而产生的睾酮和雌二醇的循环水平可能只会继续上升，直到它们压倒比卡鲁胺和/或与之结合的SERM，恢复对HPG轴的负反馈。由于这些原因，仅使用比卡鲁胺和SERM的组合可能不是非常规女性化激素治疗的可靠选择。
然而，尽管如此，比卡鲁胺和他莫昔芬的组合已经在各种研究中对男性前列腺癌患者进行了评估 (PubMed)，而且令人惊讶的是，在这些研究中，睾酮水平的增加并不是一个问题。就研究结果而言，比卡鲁胺和他莫昔芬一起使用，确实如预期的那样，增加了总睾酮水平。然而，总睾酮水平的上升与单独使用比卡鲁胺的情况没有太大区别。此外，游离睾酮水平要么增加到一定程度，要么实际上根本没有提高 (Boccardo et al., 2005; Saltzstein et al., 2005; Fradet et al., 2007)。这被认为是由于 SERM 在肝脏中具有强大的雌激素作用，并导致 性激素结合球蛋白 (SHBG) 的产生增加，从而减少了循环中的游离睾酮的部分，因而具有生物活性。这有助于抵消总睾酮水平增加的生物学影响。因此，令人欣慰的是，相对于单用比卡鲁胺而言，在研究中没有观察到雄激素受体信号的不利变化，如 前列腺特异性抗原 水平升高。
目前还不清楚为什么对比卡鲁胺和他莫昔芬的研究观察到总睾丸激素水平的增加与单独使用比卡鲁胺的情况没有什么不同。不管是什么原因，这些研究表明，比卡鲁胺和他莫昔芬 (或某些其他 SERM) 的组合实际上可能仍然是可行的非传统的女性化激素治疗。然而，说到这里，老年男性是一个不同于非二元女性倾向跨性别者的病人群体。与健康的年轻男性相比，老年男性在使用比卡鲁胺和 SERM 时，睾酮水平的增加会减弱。与此相关的是，这种组合可能对出生时分配性别为男性的年轻人不那么有利。
他莫昔芬很有可能可被拉罗昔芬替代，并与比卡鲁胺联合使用。然而，应该注意的是，与他莫昔芬相比，拉罗昔芬从来没有与比卡鲁胺联合使用的研究。或者说，至少没有在性腺完整的男性中进行过研究；在患有前列腺癌的性腺切除男性中，确实存在比卡鲁胺与拉罗昔芬的研究，但这并没有提供多少有用的信息 (Ho et al., 2017)。实际上也没有对拉罗昔芬预防乳房发育进行过适当的研究。一个单一的回顾性图表审查报告说，它对男孩的青春期乳房发育是有效的 (Lawrence et al., 2004)。但这只是目前所拥有的全部数据。相反，有许多关于他莫昔芬预防乳房发育的高质量研究，包括与比卡鲁胺联合使用。
不管怎样，拉罗昔芬本身用于男性，已被发现导致睾酮水平的增加低于他莫昔芬或托瑞米芬 (Tsourdi et al., 2009)。因此，相对于比卡鲁胺和他莫昔芬的组合，比卡鲁胺和拉罗昔芬一起使用可能确实在睾酮水平方面相似。然而，这可能只是由于拉罗昔芬作为 SERM 的效力在对应的临床剂量下低于他莫昔芬或托瑞米芬 (Tsourdi et al., 2009)。
预防乳房发育的另一种可行方法是在乳房上局部应用一种不可芳香化的雄激素 (即不能转化为雌激素的雄激素，即 双氢睾酮 (DHT; Andractim)。雄激素可以阻止雌激素在乳房中的作用，并且一些小型研究报告表示局部和全身用 DHT 治疗男性乳房发育的效果与 SERM 相似 (Kuhn et al., 1982; Kuhn et al., 1983a; Kuhn et al., 1983b; Eberle & Keenan, 1985; Eberle, Sparrow, & Keenan, 1986; Caron et al., 1987; Keenan, Fagan, & Richards, 1989; De Corrado et al., 1998; Benveniste, Simon, & Herson, 2001)。其他全身性雄激素如诺龙 (Heresová et al., 1981; Heresová & Vrzanova, 2003) 和达那唑 (Buckle, 1980; Ting, Chow, & Leung, 2000) 也被报道有效。
遗憾的是，药物外用 DHT 目前只在法国有售 (Drugs.com)。某些国家的一些复方药店可能提供局部 DHT 制剂。然而，在美国，似乎没有任何复合药房可以提供 DHT。与 DHT 相反，睾酮很容易通过芳香化作用转化为雌二醇，因此可以由于过度接触雌激素而诱发一些乳房发育。因此，睾酮并不合适用被用于此目的，与 DHT 等不可芳香化的雄性激素不同。除了睾酮和 DHT 之外，几乎没有其他外用雄性激素的选择，所以这种途径的实用性是有限的。
与 SERM 相比，外用雄激素可能不能完全有效地防止乳房发育。此外，在乳房上局部应用雄激素很可能导致局部体毛生长和其他局部雄激素效应（如男性化的皮肤变化、油性皮肤、痤疮），这对许多女性倾向跨性别者来说可能是不可接受的。最后，局部使用的雄激素有全身分布的风险 (Kuhn et al., 1983a)，因此对身体其他部位有雄激素或男性化的影响。然而，如果与比卡鲁胺这样的雄激素受体拮抗剂联合使用，这种风险就会减少，尽管雄激素受体拮抗剂也有阻断局部雄激素作用的风险。
预防乳房发育的两种非药物治疗方法是预防性手术切除乳房和预防性乳房照射。
如果没有多余的皮肤，乳房切除手术可以在不留下明显疤痕的情况下切除乳房。这位 年轻的跨性别男性就是如此。乳房切除术是防止乳房发育的一种非常有效的手段，尽管这需要手术。
乳房暴露在辐射下会抑制随后的乳房发育 (照片)。乳房照射是一种廉价、简单和有效的技术，通常用于预防接受雌激素或高剂量比卡鲁胺单药治疗的男性前列腺癌患者出现乳房发育 (Viani, da Silva, & Stefano, 2012)。然而，它不如 SERM 有效，通常只能降低乳房发育的严重程度，而不是完全预防 (Viani, da Silva, & Stefano, 2012)。更令人担忧的是，理论上乳房暴露在辐射中会增加乳腺癌的风险 (Aksnessæther et al., 2018)。研究发现，与其他年轻女性相比，在童年时期因癌症放疗而使乳房受到辐射的年轻女性的乳腺癌发病率要高100倍 (Zacharin, 2010)。另一方面，目前有限的证据表明，在接受雄激素去除和/或雌激素疗法的老年男性中，使用乳房照射以防止乳房发育时乳腺癌的发病率很少或者没有 (Aksnessæther et al., 2018; Viani, da Silva, & Stefano, 2012)。然而，癌症放疗和其他形式的辐射暴露会增加男性患乳腺癌的风险，特别是那些在年轻时暴露的人 (Niewoehner, 2008; Giordano, 2005)。除了理论上的癌症风险外，心脏和肺部问题也与患有前列腺癌的老年男性的乳房照射有关 (Tunio et al., 2012; Viani, da Silva, & Stefano, 2012)。由于这些健康风险，为预防乳房发育而进行的乳房照射是一种不可取的选择。
通过手术切除乳房和预防性乳房照射来防止乳房发育的一个明显的缺点是，它们是不可逆的。如果当事人开始想要乳房，或者最终决定完全转变（这种情况并不少见），那么永久防止乳房发育的选择就没有回头路了。
由于不完全清楚的原因，值得注意的是，相比于顺性别女性，女性倾向跨性别者往往较差或不理想 (Wierckx, Gooren, & T’Sjoen, 2014; de Blok et al., 2018; Reisman, Goldstein, & Safer, 2019)。同样，在一般患有前列腺癌的老年男性中，大剂量比卡鲁胺单药治疗和大剂量雌激素治疗都会引起高比率的乳房发育，但在90%的病例中只产生轻度到中度的乳房发育 (Wiki; Ockrim et al., 2003)。(他们的高龄是否是一个因素，还不确定，但可能与此有关。) 因此，任何在出生时被分配为男性的人，一般来说或平均来说，不一定会有明显的乳房发育程度。一般来说，小乳房应该是最可能的结果。但也有例外，有一小部分的女性倾向跨性别者的乳房会有很大的发育。因此，一个人经历的乳房发育程度是一个机会问题，应该谨慎行事。
关于乳房发育，有几件事需要注意。其一是它发生得很慢，不是一夜之间就会变得很大。另一个是，如果停止使用激素，它将不会继续发展。最后，如果在一定时间内（如一年）停止用药，它似乎至少是部分可逆的 (Mancino, Young, & Bland, 2018; Kanakis et al., 2019)。然而，一项研究发现，如果在症状出现后一个月内引入他莫昔芬，而不是从治疗开始就使用，那么比卡鲁胺单药治疗会更难引起乳房发育 (Serretta et al. 2012)。无论如何，由于前面的原因，当事人可以自我监测他们的乳房发育进展。如果乳房发育的太快、不符合喜好，可以根据需要改变自己的药物治疗方案，以防止进一步的或扭转现有的乳房增长。因此，乳房发育可能不应被过分担心。
综上所述，为了对非二元女性倾向跨性别者实现最少或没有乳房发育的最大程度的去男性化和部分至最大程度的女性化，以下潜在的激素治疗方案可能是有用的：
- 高剂量孕酮，如低剂量醋酸环丙孕酮或高剂量直肠孕酮，加上雄激素受体拮抗剂，如比卡鲁胺或高剂量螺内酯，与SERM或极低剂量雌二醇联合使用。
- GnRH 激动剂或拮抗剂或性腺切除术加 SERM 或极低剂量雌二醇
- 大剂量比卡鲁胺加一种 SERM（只是可能 -- 可能有睾酮增加的问题）
以及上述疗法的变化，例如，另外或替代性地包括5α-还原酶抑制剂、直接应用于乳房的局部雄激素、癸酸诺龙和/或乳房切除手术，以及进一步的骨密度干预，如补充钙和/或维生素D、双磷酸盐和/或负重运动。
低到中等剂量的雌二醇单药治疗，只导致睾酮水平的部分抑制，也可能是一种有用的、相当简单的非二元女性倾向跨性别激素治疗方法，尽管这种方案可能会出现明显的乳房发育。
2021 年六月，以下关于非二元女性倾向跨性别者的 SERM 的评论被发表了：
- Xu, J. Y., O’Connell, M. A., Notini, L., Cheung, A. S., Zwickl, S., & Pang, K. C. (2021). Selective Estrogen Receptor Modulators: A Potential Option For Non-Binary Gender-Affirming Hormonal Care? Frontiers in Endocrinology, 12, 701364. [DOI:10.3389/fendo.2021.701364]
该文章是第一篇此类文献。关于目前缺乏 SERM 在非二元女性倾向激素治疗中的有效性和安全性的证据，它指出，不应常规推荐 SERM 用于非二元女性倾向跨性别者。然而，它谨慎地允许在提出要求并提供知情同意的非二元女性女性倾向跨性别者中使用这些药物。审查得出的结论是，SERM 是一种理论上有吸引力的潜在选择，用于非二元女性倾向跨性别者的激素治疗，并呼吁为这些目的对其进行临床研究。
澳大利亚 Trans Health Research 的 Ada S. Cheung 是该论文的共同作者。
此前，文献中还出现了少数额外但更有限的提及以及非二元女性倾向跨性别者和女性倾向跨性别者使用 SERM 的例子 (Carswell & Roberts, 2017; Moser & Devereux, 2019; Pang et al., 2020; Naroji et al., 2021)。
这里有一个有趣的，关于一位曾经自身认同为伪娘、使用 50 mg/天 比卡鲁胺 + 醋酸环丙孕酮 12.5 mg/天 + 雷洛昔芬 60 mg/天 的激素治疗报告 (PDF)。